Demande de consultation ambulatoireadministration2018-03-12T11:30:53+01:00 Demande de consultation ambulatoire Étape 1 de 2 50% Nom de la personne qui fait la demande* Prénom Nom Coordonnées du patientNom du patient* Prénom Nom Date de naissance* JJ MM AAAA Adresse* Adresse postale Ville Canton ZIP / Code postal Téléphone*Email* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail N° AVS*Le numéro commence par "756" - Exemple : 756.0000.0000.00Caisse maladie*N° d'assuré*Merci de ne pas insérer d'espaceLieu désiré de consultation*HFR BillensHFR RiazHFR FribourgRFSM MarsensHFR TavelVis-à-Vis GuinCoordonnées du proche aidantCopie au proche aidant?*ouinonNom du proche aidant* Prénom Nom Email* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Adresse* Adresse postale Ville Canton ZIP / Code postal Motifs de la demandeRaisons de la demande Troubles de la mémoire confusion Trouble du langage Dépendance dans la vie quotidienne Désorientation Autres difficultésEléments d’anamnèse et motifs de la consultationDiagnostics actuels, comorbidités, facteurs de risque, éthylismeMédicamentsExamens déjà pratiqués Prise de sang CT IRM Test de la montre MMS ou MOCA Nom du médecin traitant* Préfixe DrProf. Prénom Nom Adresse du médecin traitant* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Merci de nous transmettre une copie des résultats des clichés de l’imagerie par envoi postal, par fax ou par ce formulaire en téléchargeant votre fichierFichierDate CaptchaConfirmation* Je comfirme que toutes les données sont exactes Sans titreCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
